馬來(lái)西亞在建國(guó)之前實(shí)行以公立醫(yī)院為主的醫(yī)療福利體系，歷經(jīng)了幾十年的變遷與改革，迄今仍然維持一個(gè)比較接近“國(guó)民健康服務(wù)”（National Health Service, NHS）的模式，向本國(guó)公民提供免費(fèi)或收費(fèi)低廉的醫(yī)療服務(wù)。

 

 

 

馬來(lái)西亞的衛(wèi)生行政結(jié)構(gòu)

 

自 1957 年建國(guó)以來(lái)，馬來(lái)西亞一直維持二元化的醫(yī)療福利服務(wù)體系，即以政府醫(yī)院為主的低收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)體系，以及以商業(yè)機(jī)構(gòu)為主的高收費(fèi)私立醫(yī)療服務(wù)體系。基本上馬來(lái)西亞的健康和醫(yī)療服務(wù)是采取金字塔型的轉(zhuǎn)診模式（pyramid of referral institutions），而這個(gè)金字塔是由政府、私立綜合醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院（district hospital）、小區(qū)診所（policlinic）、主要的健康中心、助產(chǎn)士和流動(dòng)及一般私人診所組成。

 

國(guó)家衛(wèi)生部是中央政府負(fù)責(zé)健康照護(hù)服務(wù)的主要單位，主要任務(wù)是制定統(tǒng)一的衛(wèi)生政策和方案，以及各種專業(yè)程序和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)各級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系提供民眾各種醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。在各州一級(jí)，州政府醫(yī)療和衛(wèi)生行政單位除了配合中央政府的政策與目標(biāo)外，還可以根據(jù)地方上的需求，制定符合其實(shí)際情況的衛(wèi)生政策。

 

 

除衛(wèi)生部外，馬來(lái)西亞聯(lián)邦政府其它部門也提供健康照護(hù)的相關(guān)服務(wù)。教育部主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)醫(yī)療服務(wù)人員和推動(dòng)學(xué)校衛(wèi)生方案，其中包括預(yù)防接種、實(shí)施口腔保健和營(yíng)養(yǎng)方案等。

 

環(huán)境科技部主要負(fù)責(zé)公共環(huán)境衛(wèi)生，包括污水處理、毒物和危險(xiǎn)物品控制等。人力資源部主要是監(jiān)督和執(zhí)行職業(yè)衛(wèi)生和安全政策，此外，還通過(guò)職工社會(huì)安全基金（SOCSO），提供職業(yè)災(zāi)害醫(yī)療和康復(fù)補(bǔ)助。社會(huì)福利部則主要提供康復(fù)、老齡人群、毒品濫用者、精神病患者以及殘疾人的機(jī)構(gòu)照護(hù)。

 

 

衛(wèi)生籌資體制與支付體系

 

在醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)者 Roemer的一項(xiàng)全球性醫(yī)療福利體系的比較研究中，馬來(lái)西亞被定義為福利取向系統(tǒng)。其中，最主要的原因是政府在醫(yī)療福利財(cái)務(wù)中仍負(fù)主要的籌資責(zé)任，以保障為相當(dāng)大比例的國(guó)民負(fù)擔(dān)其醫(yī)療照護(hù)成本，其醫(yī)療福利利主要財(cái)政來(lái)源包括以下三個(gè)方面：

 

首先，一般稅收作為政府醫(yī)院體系的主要財(cái)源，由聯(lián)邦政府衛(wèi)生部直接編制預(yù)算，以一次支付預(yù)算的方式（lump-sum budget）支付公共醫(yī)療福利體系的開(kāi)支，其中包括運(yùn)營(yíng)預(yù)算（Operating budget）和發(fā)展預(yù)算（Development budget）兩大部份。

 

 

運(yùn)營(yíng)預(yù)算主要支付包括管理、公共衛(wèi)生、醫(yī)療照護(hù)、支持服務(wù)等各項(xiàng)支出以及新政策的推廣。發(fā)展預(yù)算則主要用在培訓(xùn)、設(shè)備采購(gòu)以及醫(yī)院的設(shè)立和擴(kuò)建方面。根據(jù)馬來(lái)西亞衛(wèi)生部的官方統(tǒng)計(jì)資料，來(lái)自患者的收費(fèi)僅占政府醫(yī)院運(yùn)營(yíng)支出的3%；相對(duì)而言私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)則幾乎全部來(lái)自昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。

 

其次，職工社會(huì)安全基金（SOCSO）是一種強(qiáng)調(diào)雇主責(zé)任的社會(huì)保險(xiǎn)制度。凡月薪1000元（隨國(guó)民收入水平而調(diào)整）以下的雇員必須強(qiáng)制投保，保費(fèi)則由雇主全額負(fù)擔(dān)。當(dāng)發(fā)生職業(yè)傷害時(shí)，這項(xiàng)基金將提供雇員的醫(yī)療費(fèi)用、致殘補(bǔ)助、照護(hù)津貼及康復(fù)津貼等。

 

第三則是私人保險(xiǎn)公司。在“健康馬來(lái)西亞”（Sihat Malaysia）計(jì)劃下（一種政府鼓勵(lì)私人保險(xiǎn)公司開(kāi)辦的醫(yī)療保險(xiǎn)方案），政府大力推動(dòng)國(guó)民預(yù)付健康保險(xiǎn)，基本上是一種與美國(guó)健康維護(hù)組織（ HMO ）相仿的商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃。被保險(xiǎn)人可以在特約的醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，并直接由保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療費(fèi)用，近年來(lái)頗為流行。

 

醫(yī)療福利政策的私營(yíng)化浪潮

 

1983 年在一項(xiàng)政府委托的健康服務(wù)籌資研究中，提出了成立“國(guó)家健康安全基金”（National Health Security Fund）作為健康照護(hù)服務(wù)的另一種籌資手段的建議。然而，這項(xiàng)基金本質(zhì)上是一個(gè)“全民健康保險(xiǎn)方案”，因此所有的國(guó)民都可以享有最低限度的健康照護(hù)服務(wù)。方案提出后普遍得到勞工團(tuán)體和專業(yè)團(tuán)體的支持，但卻在商業(yè)保險(xiǎn)公司的阻撓之下作罷。

 

上世紀(jì)80 年代是馬來(lái)西亞私立醫(yī)院發(fā)展的全盛時(shí)期，政府鼓勵(lì)性政策為私立醫(yī)院和商業(yè)健康保險(xiǎn)提供了良好的發(fā)展機(jī)會(huì)，從 1986年開(kāi)始，衛(wèi)生部制定了逐年降低政府醫(yī)療支出的計(jì)劃，并鼓勵(lì)民眾動(dòng)用公積金中的存款，購(gòu)買私人健康保險(xiǎn)計(jì)劃，并可獲得免稅優(yōu)惠。

 

當(dāng)時(shí)，美國(guó)友邦保險(xiǎn)公司（American International Assurance，AIA）在馬來(lái)西亞開(kāi)辦了第一個(gè)“醫(yī)療管理組織”（Managed Care Organization,MCO），標(biāo)志著該國(guó)“管理式照護(hù)組織”的確立。此后，各保險(xiǎn)公司紛紛開(kāi)辦這種預(yù)付式的健康保險(xiǎn)，其中包括國(guó)有的馬來(lái)西亞國(guó)家保險(xiǎn)公司以及健康照護(hù)國(guó)際（蘇格蘭）有限公司等，積極地?fù)屨荚搰?guó)的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。

 

醫(yī)療福利政策私營(yíng)化的另一個(gè)例子是在 1992 年 9 月正式企業(yè)化的國(guó)家心臟病中心，其組織型態(tài)轉(zhuǎn)變成國(guó)家心臟病中心有限公司。企業(yè)化后的國(guó)家心臟病中心雖然可以較為自主的自行制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，允許向病人收取一定額度的費(fèi)用，但主要仍接受來(lái)自政府的補(bǔ)助。此后，包括醫(yī)院私營(yíng)化政策和企業(yè)化方案紛紛出爐，但這些政策引起了學(xué)術(shù)界、勞工團(tuán)體和醫(yī)師協(xié)會(huì)等組織的反對(duì)，最終，國(guó)家衛(wèi)生部于 1999 年 8 月正式對(duì)外宣布放棄“政府醫(yī)院企業(yè)化”的改革方案。

 

此外，醫(yī)師協(xié)會(huì)也草擬了“馬來(lái)西亞：人人享有健康服務(wù)（Health For All- Reforming Health Care In Malaysia）”政策建議書，建議政府開(kāi)辦全民健康保險(xiǎn)，這項(xiàng)提議獲得勞工和消費(fèi)者團(tuán)體的支持。迄今為止，政府醫(yī)院仍然按照該國(guó) 1951 年出臺(tái)的《醫(yī)藥費(fèi)用法》的規(guī)定收費(fèi)。

 

值得注意的是，1951年，處于獨(dú)立建國(guó)期間的馬來(lái)西亞通過(guò)了醫(yī)藥費(fèi)用法(The Fees Act)，規(guī)定了政府醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)該法案，國(guó)民在政府醫(yī)院的門診費(fèi)用為馬幣1元（約合人民幣2.2元），專科咨詢費(fèi)為5元；病房的費(fèi)用介于馬幣3元的三等房到80元的單人房不等，這項(xiàng)規(guī)定至今仍然保持。